2021-2022: Music Clubhouse Aplicación Me gustaría participar en las siguientes sesiones:* Sesión de otoño Sesión de primavera Verifique las lecciones que le interesan.**Tenga en cuenta que hay un costo de inscripción no reembolsable de $25 por cada sesión. Lecciones de batería Lecciones de voz Lecciones de guitarra / bajo Lecciones de piano Información del ParticipanteNombre:* el primer nombre el apellido Fecha de nacimiento:* MES DIA AÑO Edad:* Género:* Hembra Masculino No binarie En cuestionamiento de género En transición de género Otro Dirección:* Dirección Número de apartamento (escriba "N/A" si esto no se aplica a usted) Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Raza/Etnicidad (Marque todo lo que corresponda):* Asiático o Isleño Pacífico Negro o Afroamericano Hispano o Latino Nativo Americano o Nativo de Alaska Blanco o caucásico Multirracial o Birracial Otro País de Nacimiento:* Seleccione el tamaño de su hogar (asegúrese de incluirse):*1 Persona2 Personas3 Personas4 Personas5 Personas6 Personas7 Personas8 Personas o másSeleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar (columna 1, 2 o 3):* COLUMNA 1 COLUMNA 2 COLUMNA 3 NINGUNO (los ingresos de mi hogar no están representados) Escuela:* ¿En que grado estás?* ¿Te has inscrito previamente en Music Clubhouse?* Si No Third Choice Información del Padre o GuardiánNombre del Padre o Guardián:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:* Dirección:* Dirección Número de apartamento (escriba "N/A" si esto no se aplica a usted) Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Padre/Guardián País de Nacimiento:* Información de Contacto en caso de EmergenciaContacto de emergencia 1:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:* Número de teléfono:*Contacto de emergencia 2:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:* Número de teléfono:*Información médica¿Tiene cobertura médica?* Si No Póliza de seguro (nombre):* Número de póliza: ¿Tiene su hijo / adolescente alguno de los siguientes:*Por favor marque todos los que apliquen. Alergias Dificultades físicas Medicamentos un IEP un plan 504 Desafíos emocionales / de comportamiento Desafíos de aprendizaje Diagnóstico de salud mental Ninguno Alergias* Comida Ambiente Médico Otro Si es otro, por favor elabore:* Si es alérgico a los alimentos, asígnele un nombre:* Si tiene una alergia ambiental, asígnele un nombre:* Si tiene una alergia médica, por favor llámela:* Si tiene dificultades físicas, describa:*Si su hijo / adolescente está tomando medicamentos, por favor elabore:*Si su hijo / adolescente está en un IEP, describa:*Si su hijo / adolescente está en un plan 504, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas emocionales / de comportamiento, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas de aprendizaje, describa:*Si su hijo / adolescente tiene un diagnóstico de salud mental, describa:*Consentimiento medico*Por la presente, doy permiso al Hyde Square Task Force para administrar Primeros Auxilios y / o RCP básicos y / o llevar a mi hijo a un hospital y asegurar un tratamiento médico cuando no me puedan localizar o cuando la demora sea peligrosa para la salud de mi hijo. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:* Fecha:* MM slash DD slash YYYY Consent*La información proporcionada en este formulario es verdadera y doy permiso para que mi hijo/a participe en los programas y actividades de Hyde Square Task Force. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:* Firma del Partícipante:* Date* MM slash DD slash YYYY Foto/Video Formato de Consentimiento y Autorización (Joven y Padre/Guardian)*Yo, por este medio, doy permiso para que Hyde Square Task Force use, solo para fines educativos y/o de promoción publica, cualquier foto, película, o video de mi hijo durante su participación en programación de Hyde Square Task Force. Entiendo que foto o cintas de videos de mi hijo/a incluyendo su nombre pueden ser usadas en la promoción de programas de Hyde Square Task Force. Esto incluye artículos de periódico y revistas, redes sociales, pagina de web, otros medios del internet, television, y presentaciones o publicaciones sobre nuestros programas. Entiendo y reconozco que mi consentimiento para usar la información anteriormente indicada es puramente voluntaria y no es requerido por Hyde Square Task Force como condición de participación de mi hijo/a en la programación de Hyde Square Task Force. Yo doy mi consentimiento y voluntariamente apruebo el uso de la información anteriormente indicada. Libero a Hyde Square Task Force, sus agentes y empleados, y renuncio a cualquier reclamo o acción en conexión con tal uso. Esta liberación y exención de responsabilidad es obligatoria a mis sucesores, herederos, y asignados. Si (Autorización Promocional) No (Autorización Promocional) Firma del Partícipante:* Firma del Padre/Guardián:* Fecha:* MM slash DD slash YYYY
