2019-2020: Music Clubhouse Aplicación Me gustaría participar en las siguientes sesiones:* Sesión de otoño Sesión de primavera Seleccione el programa que está solicitando:* Music Clubhouse (edades 8-14) Verifique las lecciones que le interesan.**Tenga en cuenta que Hay un costo de inscripción no reembolsable de $25 por cada sesión. Lecciones de batería Lecciones de voz Lecciones de guitarra / bajo Lecciones de piano Información del ParticipanteNombre:* el primer nombre el apellido Fecha de nacimiento:* MES DIA AÑO Edad:*Género:* Masculino Hembra Otro Dirección:* Dirección Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Raza (Marque todo lo que corresponda):* Africano Caucásico Latino asiático Otro Etnicidad:*País de Nacimiento:*Seleccione el tamaño de su hogar (asegúrese de incluirse):*1 Persona2 Personas3 Personas4 Personas5 Personas6 Personas7 Personas8 Personas o másSoporte de Ingresos:* $0 to $20,650 $20,651 to $34,350 $34,351 to $51,150 Soporte de Ingresos:* $0 to $23,600 $23,601 to $39,250 $39,251 to $58,450 Soporte de Ingresos:* $0 to $26,550 $26,551 to $44,150 $44,151 to $65,750 Soporte de Ingresos:* $0 to $29,450 $29,451 to $49,050 $49,051 to $73,050 Soporte de Ingresos::* $0 to $31,850 $31,851 to $53,000 $53,001 to $78,900 Soporte de Ingresos:* $0 to $34,200 $34,201 to $56,900 $56,901 to $84,750 Soporte de Ingresos::* $0 to $36,730 $36,731 to $60,850 $60,851 to $90,600 Soporte de Ingresos:* $0 to $40,890 $40,891 to $64,750 $64,751 to $96,450 Si su hogar seleccionado generó un ingreso fuera del grupo de ingresos, proporcione sus ingresos aquí:Escuela:*¿En que grado estás?*¿Te has inscrito previamente en Music Clubhouse?* Si No Third Choice Información del Padre o GuardiánNombre del Padre o Guardián:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Dirección:* Dirección Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Padre/Guardián País de Nacimiento:*Información de Contacto en caso de EmergenciaContacto de emergencia 1:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Número de teléfono:*Contacto de emergencia 2:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Número de teléfono:*Información médica¿Tiene cobertura médica?* Si No Póliza de seguro (nombre):*Número de póliza:¿Tiene su hijo / adolescente alguno de los siguientes:*Por favor marque todos los que apliquen. Alergias Dificultades físicas Medicamentos un IEP un plan 504 Desafíos emocionales / de comportamiento Desafíos de aprendizaje Diagnóstico de salud mental Ninguno Alergias* Comida Ambiente Médico Otro Si es otro, por favor elabore:*Si es alérgico a los alimentos, asígnele un nombre:*Si tiene una alergia ambiental, asígnele un nombre:*Si tiene una alergia médica, por favor llámela:*Si tiene dificultades físicas, describa:*Si su hijo / adolescente está tomando medicamentos, por favor elabore:*Si su hijo / adolescente está en un IEP, describa:*Si su hijo / adolescente está en un plan 504, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas emocionales / de comportamiento, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas de aprendizaje, describa:*Si su hijo / adolescente tiene un diagnóstico de salud mental, describa:*Consentimiento medico*Por la presente, doy permiso al Hyde Square Task Force para administrar Primeros Auxilios y / o RCP básicos y / o llevar a mi hijo a un hospital y asegurar un tratamiento médico cuando no me puedan localizar o cuando la demora sea peligrosa para la salud de mi hijo. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:*Fecha:* Date Format: MM slash DD slash YYYY Consent*La información proporcionada en este formulario es verdadera y doy permiso para que mi hijo/a participe en los programas y actividades de Hyde Square Task Force. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:*Firma del Partícipante:*Date* Date Format: MM slash DD slash YYYY Foto/Video Formato de Consentimiento y Autorización (Joven y Padre/Guardian)*Yo, por este medio, doy permiso para que Hyde Square Task Force use, solo para fines educativos y/o de promoción publica, cualquier foto, película, o video de mi hijo durante su participación en programación de Hyde Square Task Force. Entiendo que foto o cintas de videos de mi hijo/a incluyendo su nombre pueden ser usadas en la promoción de programas de Hyde Square Task Force. Esto incluye artículos de periódico y revistas, redes sociales, pagina de web, otros medios del internet, television, y presentaciones o publicaciones sobre nuestros programas. Entiendo y reconozco que mi consentimiento para usar la información anteriormente indicada es puramente voluntaria y no es requerido por Hyde Square Task Force como condición de participación de mi hijo/a en la programación de Hyde Square Task Force. Yo doy mi consentimiento y voluntariamente apruebo el uso de la información anteriormente indicada. Libero a Hyde Square Task Force, sus agentes y empleados, y renuncio a cualquier reclamo o acción en conexión con tal uso. Esta liberación y exención de responsabilidad es obligatoria a mis sucesores, herederos, y asignados. Si (Autorización Promocional) No (Autorización Promocional) Firma del Partícipante:*Firma del Padre/Guardián:*Fecha:* Date Format: MM slash DD slash YYYY
