2019-2020: Music Clubhouse Aplicación Me gustaría participar en las siguientes sesiones:* Sesión de otoño Sesión de primavera Seleccione el programa que está solicitando:* Music Clubhouse (edades 8-14) Verifique las lecciones que le interesan.**Tenga en cuenta que Hay un costo de inscripción no reembolsable de $25 por cada sesión. Lecciones de batería Lecciones de voz Lecciones de guitarra / bajo Lecciones de piano Información del ParticipanteNombre:* el primer nombre el apellido Fecha de nacimiento:* MES DIA AÑO Edad:*Género:* Hembra Masculino No binarie En cuestionamiento de género En transición de género Otro Dirección:* Dirección Número de apartamento (escriba "N/A" si esto no se aplica a usted) Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Raza (Marque todo lo que corresponda):* Asiático o Isleño Pacífico Negro o Afroamericano Hispano o Latino Nativo Americano o Nativo de Alaska Blanco o caucásico Multirracial o Birracial Otro Etnicidad:*País de Nacimiento* Brasil Colombia Costa Rica Cuba República Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Haití Honduras Jamaica Mexico Panamá Perú Puerto Rico Estados Unidos Venezuela Otro Seleccione el tamaño de su hogar (asegúrese de incluirse):*1 Persona2 Personas3 Personas4 Personas5 Personas6 Personas7 Personas8 Personas o másSoporte de Ingresos:* $0 to $20,650 $20,651 to $34,350 $34,351 to $51,150 Soporte de Ingresos:* $0 to $23,600 $23,601 to $39,250 $39,251 to $58,450 Soporte de Ingresos:* $0 to $26,550 $26,551 to $44,150 $44,151 to $65,750 Soporte de Ingresos:* $0 to $29,450 $29,451 to $49,050 $49,051 to $73,050 Soporte de Ingresos::* $0 to $31,850 $31,851 to $53,000 $53,001 to $78,900 Soporte de Ingresos:* $0 to $34,200 $34,201 to $56,900 $56,901 to $84,750 Soporte de Ingresos::* $0 to $36,730 $36,731 to $60,850 $60,851 to $90,600 Soporte de Ingresos:* $0 to $40,890 $40,891 to $64,750 $64,751 to $96,450 Si su hogar seleccionado generó un ingreso fuera del grupo de ingresos, proporcione sus ingresos aquí:Escuela* Academy of the Pacific Rim Boston Collegiate Boston Community Leadership Academy Boston Green Academy Boston International School Boston Latin Academy Boston Latin School Boston Preparatory Boston Teachers Union K-8 School Brighton High Brooke 8th Grade Academy Brooke High Burke High Charlestown High City of a Hill (Dudley) City on a Hill - Roxbury Codman Academy Conservatory Lab Curley K-8 English High Excel Academy Excel High Fenway High Henderson K-12 Inclusion Hennigan K-8 Hernandez K-8 Irving Middle Kennedy Academy for Health Careers (11-12) Kennedy Academy for Health Careers (9-10) Madison Park Margarita Muniz Academy MATCH Middle MATCH High McCormack Middle Mission Hill K-8 New Mission High Newcomers Academy O'Bryant Quincy Upper School Roxbury Preparatory Snowden International School at Copley TechBoston Academy Timilty, James P. Middle Tobin K-8 UP Academy Dorchester Urban Science Academy Young Achievers Science & Math K-8 ¿En que grado estás?*¿Te has inscrito previamente en Music Clubhouse?* Si No Third Choice Información del Padre o GuardiánNombre del Padre o Guardián:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Dirección:* Dirección Número de apartamento (escriba "N/A" si esto no se aplica a usted) Cuidad Estado Código postal Telefono de Casa:*Telefono de Celular:*Correo Electrónico:* Padre/Guardián País de Nacimiento:*Información de Contacto en caso de EmergenciaContacto de emergencia 1:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Número de teléfono:*Contacto de emergencia 2:* el primer nombre el apellido Relación con el joven:*Número de teléfono:*Información médica¿Tiene cobertura médica?* Si No Póliza de seguro (nombre):*Número de póliza:¿Tiene su hijo / adolescente alguno de los siguientes:*Por favor marque todos los que apliquen. Alergias Dificultades físicas Medicamentos un IEP un plan 504 Desafíos emocionales / de comportamiento Desafíos de aprendizaje Diagnóstico de salud mental Ninguno Alergias* Comida Ambiente Médico Otro Si es otro, por favor elabore:*Si es alérgico a los alimentos, asígnele un nombre:*Si tiene una alergia ambiental, asígnele un nombre:*Si tiene una alergia médica, por favor llámela:*Si tiene dificultades físicas, describa:*Si su hijo / adolescente está tomando medicamentos, por favor elabore:*Si su hijo / adolescente está en un IEP, describa:*Si su hijo / adolescente está en un plan 504, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas emocionales / de comportamiento, describa:*Si su hijo / adolescente tiene problemas de aprendizaje, describa:*Si su hijo / adolescente tiene un diagnóstico de salud mental, describa:*Consentimiento medico*Por la presente, doy permiso al Hyde Square Task Force para administrar Primeros Auxilios y / o RCP básicos y / o llevar a mi hijo a un hospital y asegurar un tratamiento médico cuando no me puedan localizar o cuando la demora sea peligrosa para la salud de mi hijo. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:*Fecha:* Date Format: MM slash DD slash YYYY Consent*La información proporcionada en este formulario es verdadera y doy permiso para que mi hijo/a participe en los programas y actividades de Hyde Square Task Force. Tienes mi consentimiento Firma del Padre/Guardián:*Firma del Partícipante:*Date* Date Format: MM slash DD slash YYYY Foto/Video Formato de Consentimiento y Autorización (Joven y Padre/Guardian)*Yo, por este medio, doy permiso para que Hyde Square Task Force use, solo para fines educativos y/o de promoción publica, cualquier foto, película, o video de mi hijo durante su participación en programación de Hyde Square Task Force. Entiendo que foto o cintas de videos de mi hijo/a incluyendo su nombre pueden ser usadas en la promoción de programas de Hyde Square Task Force. Esto incluye artículos de periódico y revistas, redes sociales, pagina de web, otros medios del internet, television, y presentaciones o publicaciones sobre nuestros programas. Entiendo y reconozco que mi consentimiento para usar la información anteriormente indicada es puramente voluntaria y no es requerido por Hyde Square Task Force como condición de participación de mi hijo/a en la programación de Hyde Square Task Force. Yo doy mi consentimiento y voluntariamente apruebo el uso de la información anteriormente indicada. Libero a Hyde Square Task Force, sus agentes y empleados, y renuncio a cualquier reclamo o acción en conexión con tal uso. Esta liberación y exención de responsabilidad es obligatoria a mis sucesores, herederos, y asignados. Si (Autorización Promocional) No (Autorización Promocional) Firma del Partícipante:*Firma del Padre/Guardián:*Fecha:* Date Format: MM slash DD slash YYYY
