Formulario de inscripción en la organización juvenil LSJS:Estamos muy contentos de que vayas a formar parte del programa de organización juvenil Living Safely in Jackson Square (LSJS). Por favor complete los siguientes formularios para finalizar su proceso de inscripción. Si usted tiene alguna otra pregunta acerca de la inscripción, por favor póngase en contacto con nuestro Equipo de Reclutamiento e Inscripción en recruitment@hydesquare.org.Información de contacto en caso de emergencia: (padre/madre/guardián)Utilizaremos esta información de contacto en caso de que no podamos ponernos en contacto contigo o para cualquier emergencia imprevista. Si eres menor de 18 años, uno de estos contactos debe ser tu padre/madre/guardián.Contacto 1 Nombre:* Nombre Apellido Contacto 1 Relación con el participante:*Contacto 1 Número de teléfono principal:*Contacto 2 Nombre: First Last Contacto 2 Relación con el participante:Contacto 2 Número de teléfono principal:¿Cuál es el nivel de estudios más alto de uno de sus padres o tutores? (Responda a esta pregunta sólo por la persona que tenga el nivel de estudios más alto).*DiplomaturaMás allá de la universidadGEDSecundariaDesconocidoInformación médica:En esta sección del formulario de inscripción se le pedirá que rellene información relativa a afecciones médicas u otra información médica importante para usted. Esta información puede utilizarse para proporcionarle recursos o apoyarle en caso de emergencia.¿Hay algún problema médico que quiera que conozcamos?¿Tiene alguna alergia que desee comunicarnos?Por favor, utilice este espacio para informarnos de cualquier necesidad de apoyo de aprendizaje, emocional y/o de comportamiento que nuestro personal deba conocer.¿Necesitas algún tipo de adaptación para participar plenamente en el programa LSJS Youth Organizing?*SÃNoSi ha seleccionado "sÃ", explÃquelo a continuación:¿Desea comunicarnos si se autoadministra algún medicamento en caso de emergencia?Por ejemplo: EpiPen, Inhalador, Insulina, etc.¿Tiene seguro médico?*SÃNoIndique su proveedor de seguro médico:*Indique el nombre del titular de la póliza:*Indique el número de póliza:*ConsentimientosAquà están los formularios médicos, de fotos/vÃdeo y de responsabilidad de HSTF. Selecciona una opción para cada uno. La firma y la fecha al final firmarán los tres formularios.Consentimiento médico:*Por la presente autorizo a Hyde Square Task Force a administrar primeros auxilios básicos y/o RCP y/o llevarme a mà mismo, o a mi hijo, a un hospital y asegurar tratamiento médico cuando no se me pueda localizar o cuando la demora sea peligrosa para mi salud o la de mi hijo. Tienes mi consentimiento NO tienes mi consentimiento Formulario de consentimiento y divulgación de fotos/vÃdeos:*Por la presente autorizo a Hyde Square Task Force (en adelante, HSTF) a utilizar únicamente con fines educativos y/o publicitarios cualquier fotografÃa, pelÃcula o vÃdeo que se tome de mà o de mi hijo durante el transcurso de su participación en los programas de HSTF. Entiendo que yo o mi hijo y/o cualquier otra información que nos identifique puede ser utilizada en relatos de los programas de HSTF, incluyendo artÃculos de periódicos y revistas, medios de comunicación social, sitio web y otros materiales de Internet, televisión y otras presentaciones o publicaciones relativas a los programas. Entiendo y reconozco que mi consentimiento para el uso de la información anterior es puramente voluntario y no es requerido por HSTF como condición para mi participación o la de mi hijo/a en los programas de HSTF. Yo consciente y voluntariamente libero y exonero a HSTF, sus agentes y empleados de cualquier responsabilidad de cualquier tipo que resulte del uso de la información como se establece arriba. Esta exoneración de responsabilidad es vinculante para mis sucesores, herederos y cesionarios. Tienes mi consentimiento NO tienes mi consentimiento Acuerdo de exención de responsabilidad para la participación:* Tienes mi consentimientoEl presente acuerdo se celebra entre Hyde Square Task Force (en lo sucesivo, HSTF) y la persona cuyo nombre aparece firmado e impreso a continuación (en lo sucesivo, participante). 1. Estoy participando en un programa en HSTF, durante el cual puedo participar en talleres de actividad fÃsica. Reconozco que la participación en dichas actividades requiere un esfuerzo fÃsico que puede ser extenuante y causar lesiones fÃsicas, y soy plenamente consciente de los riesgos y peligros que conlleva. 2. Entiendo que es mi responsabilidad consultar con un médico antes y en relación con mi participación en un programa de HSTF. Declaro y garantizo que estoy fÃsicamente en forma y que no tengo ninguna condición médica que impida mi plena participación en el programa HSTF. 3. En consideración a que se me permita participar en el Programa HSTF, acepto asumir plena responsabilidad por cualquier riesgo, lesión o daño, conocido o desconocido, en el que pueda incurrir como resultado de mi participación en el programa. 4. En consideración adicional de que se me permita participar en el Programa HSTF, renuncio consciente, voluntaria y expresamente a cualquier reclamo que pueda tener contra HSTF y sus empleados, miembros de la junta, funcionarios, voluntarios y personal por daños y perjuicios, y lesiones, incluyendo la muerte, que pueda sufrir como resultado de participar en el Programa HSTF. 5. Yo y mis herederos o representantes legales liberamos, renunciamos, descargamos y nos comprometemos a no demandar a HSTF y a sus empleados, miembros de la junta directiva, funcionarios, voluntarios y personal por cualquier lesión o muerte causada por mi participación voluntaria en el Programa HSTF. He leÃdo la exoneración de responsabilidad y comprendo plenamente su contenido. Acepto voluntariamente los términos y condiciones expuestos anteriormente. Este acuerdo permanecerá en vigor mientras yo participe en el Programa HSTF. Firma del participante:*Firma del padre/madre/guardián: (sólo si el participante es menor de 18 años)Fecha:* MM slash DD slash YYYY Δ
