Formulario de inscripción de Caminos¡Estamos muy contentos de que seas parte del programa Caminos: College and Career Pathways! Por favor complete los siguientes formularios para finalizar tu proceso de inscripción. Si tienes alguna otra pregunta sobre la inscripción, comunÃcate con Eva Farrell, nuestra Gerente de Reclutamiento e Inscripción en eva@hydesquare.org.Divulgación de registros escolares para el participante (Padre/Guardián si el participante es menor de 18 años)Como parte de Caminos, recibirás apoyo educativo gratuito. Para ayudarnos con esto, te pedimos que compartas el acceso a tus calificaciones, para que podamos apoyarte académicamente. Para los participantes que están en la escuela secundaria, revisaremos las calificaciones dos veces por trimestre. Para los participantes que asisten a un colegio, universidad u otro programa postsecundario, solicitaremos evidencia de progreso académico (como expedientes académicos no oficiales o calificaciones intermedias) aproximadamente dos veces por semestre. La información de lanzamiento se encuentra a continuación. Doy mi consentimiento y autorización para la divulgación de mis registros escolares y de clase al personal de Hyde Square Task Force (HSTF). Si HSTF no puede obtener estos registros directamente de mi escuela, acepto proporcionárselos si asà lo solicita. Entiendo que toda la información y los registros se mantendrán confidenciales y se utilizarán únicamente para coordinación y asistencia académica. Los registros que se solicitan incluyen, entre otros, registros de asistencia, boletas de calificaciones e informes de progreso, horarios de clases, puntajes de exámenes estandarizados, planes educativos individuales y/o planes 504 (si corresponde).* TIENES mi consentimiento NO TIENES mi consentimiento Firma del Participante:*Firma del Padre/Guardián:Utilice este espacio para informarnos sobre cualquier necesidad de apoyo de aprendizaje, emocional y/o conductual que nuestro personal deba tener en cuenta.¿Tiene un IEP?*NoSÿTiene un plan 504?*NoSÿCuál es el nivel más alto de educación obtenido por cualquiera de sus Padres o Guardiáns? (Responda esta pregunta únicamente para la persona que tiene el nivel de educación más alto).*Grado asociadoUniversidad o más alláGEDSecundariaPrimariaDesconocidoInformación del contacto: Padre/GuardiánUtilizaremos esta información de contacto en caso de que no podamos comunicarnos con usted o para cualquier emergencia imprevista.Nombre del Primer Contacto:* Nombre Apellido Relación de Primer Contacto con el Participante:*Número de Teléfono Principal de Primer Contacto:*Segundo Nombre de Contacto: Nombre Apellido Relación de Segundo Contacto con el Participante:Número de Teléfono Principal del Segundo Contacto:Información MédicaEsta sección del formulario de inscripción te pedirá que completes información sobre condiciones médicas u otra información médica importante para tÃ. Esta información se puede utilizar para brindarte recursos o brindarte apoyo en caso de una emergencia.¿Existe alguna condición médica que desees que tengamos en cuenta?¿Tiene alguna alergia que le gustarÃa informarnos?¿Necesitará alguna adaptación para participar plenamente en el programa Caminos?*SÃNoSi seleccionó "sÃ", explique a continuación:¿Hay algún medicamento autoadministrado del que quiera informarnos en caso de alguna emergencia?Por ejemplo: EpiPen, inhalador, insulina, etc.¿Tienes seguro médico?*SÃNoProporciona quien es el proveedor de seguro médico:*Proporciona el nombre de la persona con la póliza:*Proporciona el número de póliza:*ConsentimientosA continuación se encuentran nuestros consentimientos Médicos, de Divulgación de FotografÃa/Video y de Exención de Responsabilidad. Selecciona las opciones que aceptas. La firma y la fecha al final de los tres formularios.CONSENTIMIENTO MÉDICO:Por la presente doy permiso al Grupo de Trabajo de Hyde Square para administrar primeros auxilios básicos y/o RCP y/o llevarme a mà (o a mi hijo) a un hospital y obtener tratamiento médico cuando no pueda localizarme o cuando una demora sea peligrosa para mi salud ( o el de mi hijo). TIENES mi consentimiento médico NO TIENES mi consentimiento médico Acuerdo de Liberación y Renuncia de Responsibilidad por la Participación: Por la presente acepto lo siguiente:Este acuerdo es de parte y entre Hyde Square Task Force (en lo sucesivo denominado HSTF) y el individuo cuyo nombre es firmado e impreso a continuación (de ahora en adelante el participante). Yo, por este medio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Estoy participando en el programa Caminos de HSTF, durante el cual participaré en talleres de actividad fÃsica. Reconozco que participación en estas actividades requieren esfuerzo fÃsico que puede ser extenuante y puede causar daño fÃsico, y estoy completamente consciente de los riesgos y peligros asociados. 2. Entiendo que es mi responsabilidad el consultar un médico antes de y sobre mi participación en el programa de Caminos. Declaro y garantizo que estoy fÃsicamente apto y no tengo ninguna condición medica que impida mi participación completa en el programa de Caminos. 3. En consideración de ser permitido a participar en el programa de Caminos, estoy de acuerdo en asumir toda responsabilidad de cualquier riesgo, lastimadura o daño, conocido o desconocido, que pueda incurrir como resultado de participación en el programa de Caminos. 4. En consideración adicional de ser permitido a participar en el programa Caminos, yo consciente, voluntaria y expresamente exonero cualquier reclamo en contra de HSTF y sus empleados, miembros de la junta directiva, oficiales, voluntarios de daños, y lastimaduras, incluÃda la muerte, que podrÃan pasar como resultado de mi participación en el programa de Caminos. 5. Yo, mis herederos o representantes legales para siempre liberan, exento, despido y ofrezco un pacto de renuncia de reclamo a HSTF y sus empleados, miembros de la junta directiva, oficiales, voluntarios de cualquier lastimadura o muerte causada por mi participación voluntaria en el programa de Caminos. He leÃdo este formato de Liberación y Acuerdo de Exención y entiendo completamente sus contenidos. Yo voluntariamente estoy de acuerdo con los términos y condiciones anteriormente establecidos. Este acuerdo sigue siendo válido mientras estoy participando en el programa de Caminos. Firma del Participante:*Firma del Padre/Guardián: (solo si el participante es menor de 18 años)Fecha:* MM slash DD slash YYYY ¿Cuál es tu talla de camiseta (tallas de adulto)?*XSSMLXLXXLXXXL Δ
