Formulario de Inscripción para Artes CulturalesNombre del Participante:* Nombre Apellido Nombre del Padre/ Guardián:* Nombre Apellido Información de Contacto de EmergenciaEn caso de una emergencia, primero llamaremos a la información de contacto del padre/guardián que recibimos en la solicitud del participante. Los contactos de emergencia a continuación son la segunda y tercera personas a las que llamaremos en caso de que no podamos comunicarnos con el padre/guardián.Contacto de Emergencia 1:* Nombre Apellido Relación al Participante:*Número de Teléfono:*Contacto de Emergencia 2: Nombre Apellido Relación al Participante:Número de Teléfono:Ingresos del hogarAl compartir los ingresos de su hogar, HSTF puede continuar brindando lecciones grupales de arte de bajo costo a nuestra comunidad a través de subvenciones municipales y estatales.Seleccione el numero de personas en su hogar (asegúrese de incluirse):*1 Persona2 Personas3 Personas4 Personas5 Personas6 Personas7 Personas8 personas o másSeleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (1 persona):*Columna 1: $0 to $29,460Columna 2: $29,461 to $49,100Columna 3: $49,101 to $78,560Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (2 personas):*Columna 1: $0 to $33,660Columna 2: $33,661 to $56,100Columna 3: $56,101 to $89,760Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (3 personas):*Columna 1: $0 to $37,860Columna 2: $37,861 to $63,100Columna 3: $63,101 to 100,960Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (4 personas):*Columna 1: $0 to $42,060Columna 2: $42,061 to $70,100Columna 3: $70,101 to $112,160Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (5 personas):*Columna 1: $0 to $45,450Columna 2: $45,451 to $75,750Columna 3 :$75,751 to $121,200Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (6 personas):*Columna 1: $0 to $48,810Columna 2: $48,811 to $81,350Columna 3: $81,351 to $130,160Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (7 personas):*Columna 1: $0 to $52,170Columna 2: $52,171 to $86,950Columna 3: $86,951 to $139,120Ninguno (fuera del rango de ingresos)Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar a continuación (8 personas o más):*Columna 1: $0 to $55,530Columna 2: $55,530 to $92,550Columna 3: $92,551 to $148,080Ninguno (fuera del rango de ingresos)Información MédicaEsta sección del formulario le pedirá que complete información sobre condiciones médicas u otra información médica importante del participante. ¿El participante tiene seguro médico?* Sí No Si seleccionó "Sí", proporcione el proveedor de seguro médico del participante:*Si seleccionó "Sí", proporcione el nombre de la persona con la póliza:*Si seleccionó "Sí", proporcione el número de póliza:*Seleccione todas de las siguientes condiciones médicas que el participante tiene:* Ninguno Asma Diabetes Convulsiones ADHD Ansiedad/ Depresión Diagnóstico de Salud Mental Otro Si seleccionó "Otro o Diagnóstico de Salud Mental" en la pregunta anterior, proporcione los detalles a continuación:*Utilice este espacio para informarnos sobre cualquier apoyo de aprendizaje, emocional y/o conductual que el participante pueda necesitar en nuestro programa.¿El participante tiene alguna alergia?* Sí No Si seleccionó "Sí" en la pregunta anterior, proporcione los detalles a continuación:*¿Utiliza el participante alguno de los siguientes?* Inhalador Epipen Insulina Medicación autoadministrada Otro Ninguno Si seleccionó "Medicamento Autoadministrado u Otro", proporcione los detalles a continuación:*¿Le preocupa una condición médica que potencialmente prohibiría la participación del participante en HSTF?* Sí No Si seleccionó "Sí", explique a continuación:*ConsentimientosA continuación se encuentran nuestros consentimientos Médicos, de Divulgación de Fotografía/Video y de Exención y Exención de Responsabilidad. Seleccione las opciones que acepta. La firma y la fecha al final firmarán los tres formularios.Consentimiento Médico:*Por la presente doy permiso al Grupo de Trabajo de Hyde Square para administrar primeros auxilios básicos y/o RCP y/o llevar a mi hijo a un hospital y obtener tratamiento médico cuando no pueda localizarme o cuando la demora sea peligrosa para la salud de mi hijo. TIENES mi consentimiento médico NO TIENES mi consentimiento médico Acuerdo de Liberación y Renuncia de Responsabilidad por la Participación (Participante y Padre/Guardian)* Por la presente acepto lo siguiente:Este acuerdo es de parte y entre Hyde Square Task Force (en lo sucesivo denominado HSTF) y el individuo cuyo nombre es firmado e impreso a continuación (de ahora en adelante el participante). Yo, por este medio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Estoy participando en el programa Artes Culturales de HSTF, durante el cual participare en talleres de actividad física. Reconozco que participación en estas actividades requieren esfuerzo físico que puede ser extenuante y puede causar daño físico, y estoy completamente consciente de los riesgos y peligros asociados. 2. Entiendo que es mi responsabilidad de consultar un medico antes de y sobre mi participación en el programa de Artes Culturales. Declaro y garantizo que estoy físicamente apto y no tengo ninguna condición medica que impide mi participación completa en el programa de Artes Culturales. 3. En consideración de ser permitido a participar en el programa de Artes Culturales, estoy de acuerdo en asumir toda responsabilidad de cualquier riesgo, lastimadura o daño, conocido o desconocido, que pueda incurrir como resultado de participación en el programa de Artes Culturales. 4. En consideración adicional de ser permitido a participar en el programa Artes Culturales, yo conscientemente, voluntariamente y expresamente exonero cualquier reclamo en contra de HSTF y sus empleados, miembros de la junta directiva, oficiales, voluntarios de danos, y lastimaduras, incluido muerte, que podrían pasar como resultado de mi participación en el programa de Artes Culturales. 5. Yo, mis herederos o representantes legales para siempre liberan, exento, despido y ofrezco un pacto de renuncia de reclamo a HSTF y sus empleados, miembros de la junta directiva, oficiales, voluntarios de cualquier lastimadura o muerte causada por mi participación voluntaria en el programa de Artes Culturales. He leído este formato de Liberación y Acuerdo de Exención y entiendo completamente sus contenidos. Yo voluntariamente estoy de acuerdo con los términos y condiciones anteriormente establecidos. Este acuerdo sigue siendo valido mientras estoy participando en el programa de Artes Culturales. Firma del participante*Firma del Padre/Guardian*Fecha* MM slash DD slash YYYY Δ
